Glaucoma

O olho humano produz, continuamente, um líquido (humor aquoso) para nutrição das estruturas do segmento anterior. Após cumprir sua função, este líquido deve ser drenado através de canais localizados no ângulo da câmara anterior, formado pela córnea e pela íris. Esse contínuo fluxo de entrada e saída de líquido confere um certo grau de pressão (normal) no interior do olho.

Qualquer obstrução no sistema de drenagem acarreta um represamento do humor aquoso dentro do olho, com conseqüente elevação da pressão intra-ocular. 

O glaucoma ocorre quando o aumento da pressão intra-ocular for nocivo aos filamentos nervosos que formam o nervo óptico, que é o elemento condutor dos estímulos visuais do cérebro. Com o tempo, o nervo óptico vai se atrofiando e comprometendo a visão, de maneira irreversível.

Tipos de Glaucoma

1. Existem dezenas de formas de glaucoma, mas que podem ser reunidos em cinco grupos principais – dependendo do mecanismo através do qual ocorre a obstrução à drenagem do humor aquoso.
   
2. Glaucoma Primário de Ângulo Fechado
3. Glaucoma de Pressão normal
4. Glaucoma Congênito
5. Glaucoma Secundário

Glaucoma Primário de Ângulo Aberto

Neste tipo ocorre uma obstrução parcial à saída do humor aquoso porque os orifícios de drenagem, localizados no ângulo da câmara anterior, tornaram-se mais estreitos e obstruídos por materiais que se acumulam com a idade.

Com a obstrução à drenagem e consequente represamento do humor aquoso dentro do olho ocorre um aumento da pressão intra-ocular que pode levar a sofrimento do nervo óptico. O dano ao nervo óptico se processa através de perda lenta e progressiva de fibras nervosas, com consequente perda visual.

O curso do glaucoma é silencioso, sem sintomas: não há dor, desconforto visual e nem baixa visual, até uma fase avançada da doença. É frequentemente chamado de “o ladrão silencioso da visão”. Portanto somente será descoberto se o paciente se submeter a um exame oftalmológico completo: que inclua a medida da pressão intra-ocular e exame do disco óptico.

Medida da Pressão Intra-Ocular (Tonometria)

A medida da pressão intra-ocular é fundamental para o diagnóstico de glaucoma. A medição mais precisa é realizada como o tonômetro de Goldmann, que se realiza com o instrumento montado na lâmpada de fenda. Após a instilação de colírio anestésico com um corante (fluoresceína), o aparelho é apoiado sobre a córnea e a leitura é feita. O tonômetro de sopro (não contato) é menos preciso e deve ser utilizado somente para triagem.

É muito importante a avaliação da espessura da córnea (paquimetria) para uma correta interpretação da pressão intra-ocular (tonometria de aplanação). Eventualmente pode ser necessária a tonografia dinâmica digital (PASCAL).

Embora o aumento da pressão intra-ocular seja o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma, hipertensão ocular não é sinônimo de glaucoma. A pressão intra-ocular normal varia de 10 a 20 mmHg. Mas não há um número mágico que nos permita dizer, com segurança se é ou não glaucoma. Eventualmente, alguns indivíduos portadores de hipertensão ocular podem ser mantidos sem tratamento se nenhum outro fator de risco se faz presente. A resistência orgânica de cada paciente à elevação da pressão intra-ocular é individual. Portanto é fundamental um exame oftalmológico completo que inclua avaliação cuidadosa do nervo óptico (disco óptico) e também exame do campo visual.

Exame de Fundo de Olho

O nervo óptico é observado ao exame do fundo de olho como um disco de coloração mais clara que a retina que o circunda. É formado pelas fibras nervosas da retina e é responsável pela condução do estímulo visual até o cérebro. No centro do disco óptico há uma pequena depressão (escavação) que é fisiológica. No glaucoma, pela perda de tecido nervoso, ocorre um aumento da escavação, o que é um sinal típico da doença. O exame de fundo de olho é também muito importante para se avaliar a presença de outros problemas que eventualmente poderiam estar simulando ou se superpondo ao glaucoma.

As alterações ao nível da cabeça do nervo óptico precedem as perdas de campo visual. Pelo exame minuncioso do disco óptico e também das fibras nervosas da retina é possível diagnosticar o glaucoma antes de qualquer perda visual. Sofisticados exames proporcionam avaliações detalhadas do fundo de olho como a retinografia (fotografia do disco óptico), topografia do disco óptico (HRT II), tomografia de coerência óptica (OCT).

A perda visual que ocorre no glaucoma é lenta e progressiva. Ocorre na periferia do campo de visão e por isso não é notada pelo paciente. Quando o paciente começa a perceber perturbação visual é porque a perda de campo aproxima-se do centro – e quando isto ocorre, cerca de 80% das fibras do nervo óptico já foram danificadas e de maneira irreversível.

Nesta fase os sintomas são:

• Limitação da área de visão (campo visual tubular): o paciente esbarra nos objetos, nas pessoas.
• Piora da visão em ambientes pouco iluminados.
• Nas fases finais ocorre comprometimento também da visão central (visão de detalhes). Os paciente mantém apenas uma ilha de visão lateral de má qualidade por algum tempo, antes da cegueira total

Seqüência da perda visual no glaucoma: há uma perda progressiva da periferia até a visão se tornar tubular:

Devido ao fato de que os defeitos visuais não serem percebidos pelo paciente nas fases iniciais do glaucoma, há necessidade de testes específicos para a sua detecção: o exame do campo visual. Também é o principal método para o monitoramento da perda visual ao longo do tratamento da doença.

Existem vários testes para o exame de campo visual:

A campimetria computadorizada (HFA) é a mais amplamente utilizada por ser bastante sensível e reprodutível. A campimentria manual (Goldmann), muito utilizada no passado, ainda é muito útil em certas situações, como em pacientes com grande baixa visual, no exame de crianças e de pacientes muito idosos ou debilitados.
Certos testes de campo visual parecem propiciar um diagnóstico mais precoce do glaucoma, como a perimetria de dupla frequência (FDT).

Incidência

O glaucoma é a principal causa de cegueira irrecuperável em todo o mundo. Estima-se que no Brasil exista 1.800.000 indivíduos portadores de glaucoma, mais da metade não sabe que tem a doença e cerca de 70.000 estão cegos pela doença.

Fatores de Risco

Hipertensão ocular. O aumento da pressão intra-ocular é o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma. Quanto mais alta, maior a chance de lesão do nervo óptico. Ocorre em cerca de 2% da população geral, portanto cerca de 400.000 brasileiros têm risco de desenvolverem glaucoma.

Idade. O glaucoma é uma doença conectada ao processo de envelhecimento. Após os 70 anos a incidência de glaucoma sobe para 4-5%.

Raça. O glaucoma é 4 vezes mais frequente nos indivíduos de raça negra. E tende a ser mais grave também.
História familiar. O glaucoma tende a ser 10 vezes mais frequente nos indivíduos parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) de portadores da doença.

Outras condições que favorecem o surgimento do glaucoma incluem diabetes, doenças cardiovasculares, enxaqueca, alta miopia, cirurgiaS intra-oculares prévias.

Tratamento

Como não há sintomas, a suspeita de glaucoma somente ocorrerá após um exame oftalmológico de rotina que sempre deve incluir a medida da pressão intra-ocular e o exame do fundo de olho, que permitirão detectar o aumento da pressão intra-ocular ou as alterações típicas do disco óptico.

O paciente suspeito deverá ser submetido a gonioscopia e depois encaminhado para exame de campo visual. Eventualmente, dependendo de cada caso, uma série de outros exames poderão ser solicitados.
Uma vez decidido pelo tratamento, este deverá se desenvolver em três etapas: clínico, a laser e cirúrgico.

Tratamento Clínico

O tratamento inicial do glaucoma primário de ângulo aberto é clínico, que consiste na instilação de colírios.
Os colírios atuam diminuindo a produção de humor aquoso ou aumentando a sua drenagem. Em caráter excepcional, diuréticos orais podem ser utilizados. Testes terapêuticos são realizados para escolher qual a droga mais adequada para cada paciente.

É importante ter em mente que o objetivo do tratamento é impedir a progressão da doença. A redução da pressão intra-ocular necessária para atingir uma pressão segura é individual e variará de acordo com o estágio do glaucoma. Somente o acompanhamento com exames periódicos trará a certeza de que a pressão segura foi conseguida e a doença está sob controle.

Tratamento a Laser

Se o controle adequado do glaucoma não é obtido com o tratamento clínico, pode ser indicado o tratamento com laser (trabeculoplastia com laser de argônio). O laser age aumentando a drenagem do humor aquoso através da sua via normal. É importante saber que o laser é um complemento e não um substituto do tratamento clínico, que é mantido na maioria dos olhos.

Tratamento Cirúrgico

Finalmente, se a doença continua a avançar apesar do tratamento clínico máximo tolerado pelo paciente, a indicação é de cirurgia. A cirurgia mais indicada inicialmente é a trabeculectomia, que consiste em realizar um canal alternativo para a drenagem do humor aquoso. Outra técnica, mais sofisticada e menos agressiva (esclerectomia profunda não penetrante) parece oferecer resultados similares, com menor incidência de complicações. Existem também outras técnicas que são indicadas em situações especiais, como a utilização de substâncias anticicatrizantes, implantação de dispositivos de drenagem valvulares, cauterizações para diminuir a formação de humor aquoso (ciclocriocoagulação, ciclofotocoagulação).

Glaucoma Primário de Ângulo Fechado

Este tipo de glaucoma representa apenas 10% de todos os glaucomas. Existem duas formas de apresentação, uma crônica e outra aguda. A elevação da pressão intra-ocular ocorre pela aposição da íris sobre a periferia da córnea, fechando o ângulo e impedindo o acesso do humor aquoso ao sistema de drenagem. Na forma aguda, os sintomas são exuberantes: visão embaçada, halos coloridos, dor intensa, vermelhidão ocular, náuseas e vômitos. Ao exame, observa-se uma pressão intra-ocular extremamente elevada, em torno de 40 a 70 mmHg. Trata-se de uma emergência oftalmológica, se não tratada a tempo a cegueira pode instalar-se em poucos dias. Na forma crônica, o fechamento do ângulo é parcial ou intermitente. O quadro clínico se assemelha ao glaucoma de ângulo aberto e é frequentemente assintomático.

O tratamento é inicialmente clínico, baseado em medicamentos que diminuam a produção de humor aquoso, e que promovam o afastamento da íris do ângulo (mióticos). Após o abaixamento da pressão, o tratamento definitivo será a iridectomia (realização de pequena abertura na íris) a laser. Após a iridectomia, alguns pacientes podem ainda necessitar tratamento clínico ou mesmo cirurgia.

Glaucoma de Pressão Normal

O quadro clínico (alterações do disco óptico e defeitos de campo visual) é essencialmente o mesmo do glaucoma primário de ângulo aberto. A única diferença é que os pacientes não apresentam pressão intra-ocular elevada. Acredita-se que outros fatores influenciem a resistência do nervo óptico e, para certos indivíduos, pressões mesmo dentro de níveis estatisticamente normais (entre 10 e 20 mmHg) sejam nocivas. O tratamento segue o mesmo padrão que aquele para o glaucoma primário: baixar a pressão intra-ocular para uma pressão mais segura, em que não haja progressão do glaucoma.

Glaucoma Congênito

Nesses casos de glaucoma, a obstrução à drenagem do humor aquoso ocorre pela existência de tecidos anormais que recobrem e impermeabilizam o sistema de drenagem localizado no ângulo da câmara anterior. É relativamente raro e pode estar presente ao nascimento ou se manifestar meses após. Ocorre em ambos os olhos em 70% dos casos. A criança apresenta lacrimejamento, fotofobia, córnea fosca e é comum um aumento do tamanho dos olhos (buftalmia) devido à maior elasticidade dos tecidos oculares. Este tipo de glaucoma pode estar associado a outras malformações oculares ou sistêmicas.

A criança com suspeita de glaucoma congênito deve ser sedada para permitir a realização de um exame completo, com tonometria, biomicroscopia, gonioscopia e exame de fundo de olho.

O tratamento é quase sempre cirúrgico e consiste preferencialmente na abertura dos tecidos anormais ( trabeculotomia), embora outras técnicas possam ser empregadas.

Glaucoma Secundário

Neste tipo de glaucoma a obstrução à drenagem do humor aquoso deve-se a causas múltiplas como trauma, inflamações, hemorragias, tumores, uso de certos medicamentos (como p. ex. o corticóide).